Beberapa orang sensitif (peka) terhadap allergen-allergen tertentu dimana, sebagian orang yang lain tidak peka?

Mengapa orang-orang alergi menghasilkan lebih banyak IgE dari pada yang tidak alergi? Kelihatannya faktor utama yang membedakannya adalah keturunan. Untuk beberapa waktu, telah diketahui bahwa kondisi-kondisi alergi cenderung berkelompok/berkerumun didalam keluarga-keluarga. Risiko anda sendiri mengembangkan alergi berhubungan dengan sejarah alergi dari orang tua anda. Jika tidak ada satupun orang tua anda alergi, kesempatan anda mendapat alergi adalah kira-kira 15%. Jika satu orang tua alergi, risiko anda meningkat sampai 30% dan jika kedua-duanya alergi, risiko anda lebih besar dari 60%.

Walaupun anda mungkin mewarisi kecenderungan mengembangkan alergi, anda mungkin kenyataanya tidak pernah mempunyai gejala-gejala. Anda juga tidak seharusnya mewarisi alergi yang sama atau penyakit-penyakit yang sama seperti orang tua anda. Masih belum jelas apa yang menentukan bahan-bahan apa yang memicu suatu reaksi pada orang yang alergi. Apalagi, penyakit-penyakit yang mana mungkin dapat berkembang atau berapa beratnya gejalagejala yang mungkin terjadi, belum diketahui.

Potongan utama lainnya dari teka-teki alergi adalah lingkungan. Adalah jelas bahwa anda harus mempunyai suatu tendensi genetik dan di ekspose pada suatu allergen sehingga mengembangkan suatu alergi. Sebagai tambahan, lebih hebat dan ber-ulang-ulang ekspose pada suatu allergen dan lebih awal terjadi didalam kehidupan, lebih mungkin suatu alergi akan berkembang.

Ada pengaruh-pengaruh penting lainnya yang dapat berkomplot untuk menyebabkan kondisi-kondisi alergi. Beberapa dari ini termasuk merokok, polusi, infeksi, dan hormon-hormon.

Kondisi-Kondisi Umum Alergi dan Gejal-Gejala dan Tanda-Tandanya Bagian-bagian tubuh yang cenderung bereaksi pada alergi termasuk mata-mata, hidung, paru-paru, kulit, dan perut. Walaupun beragam penyakit-penyakit alergi dapat timbul berbeda, mereka semua berasal dari suatu tanggapan/reaksi imun yang berlebihan pada bahan-bahan asing pada orang-orang yang sensitif. Uraian-uraian singkat berikut akan menyajikan suatu ikhtisar dari kelainan-kelainan alergi yang umum.

Alergi Rhinitis

• Alergi Rhinitis (“hay fever”) adalah yang paling umum dari penyakit-penyakit alergi dan merujuk pada gejala-gejala hidung musiman yang disebabkan oleh serbuk sari. Alergi rhinitis sepanjang tahun atau alergi rhinitis abadi (perennial) umumnya disebabkan oleh allergen-allergen didalam rumah/ruangan, seperti tungau (dust mites), dander binatang, atau jamur-jamur. Juga dapat disebabkan oleh serbuk sari. Gejala-gejala berasal dari peradangan dari jaringan yang melapisi bagian dalam hidung (mucus lining or membranes) setelah allergens dihirup. Area-area yang berdekatan, seperti telingatelinga, sinus-sinus, dan tenggorokan dapat juga terlibat. Gejala-gejala yang paling umum termasuk:

• Hidung meler
• Hidung mampet
• Bersin
• Hidung gatal
• Telinga-telinga dan tenggorokan yang gatal
•  Post nasal drip (throat clearing)

Pada tahun 1819, seorang dokter inggris, John Bostock, pertama kali menggambarkan hay fever dengan merinci gejala-gejala hidung musiman sendirinya, yang dia sebut “summer catarrh”. Kondisi disebut hay fever karena diperkirakan disebabkan oleh “new hay”.

• Asma adalah suatu persoalan pernapasan yang berasal dari peradangan dan kekejangan (spasm) dari saluran udara paru-paru (bronchial tubes). Peradangan menyebabkan suatu penyempitan dari saluran-saluran udara, yang mana membatasi aliran udara kedalam dan keluar dari paru-paru. Asma paling sering, namun tidak selalu, dihubungkan dengan alergi-alergi. Gejala-gejala umum termasuk:

• Sesak Napas
• Mencuit-cuit (Wheezing)
• Batuk
• Sesak Dada

Alergi Mata

• Alergi Mata-Mata (allergic conjunctivitis) adalah peradangan dari lapisan-lapisan jaringan (membranes) yang menutupi permukaan dari bola mata dan permukaan bawah dari kelopak mata. Peradangan terjadi sebagai hasil dari suatu reaksi alergi dan mungkin dapat menghasilkan gejala-gejala berikut:

• Kemerahan dibawah kelopak dan mata keseluruhannya
• Mata-mata yang berair dan gata
• Pembengkakkan dari membran-membran.

http://IndoFamilyHealth.com

Gordon’s Functional Health Patterns is a method develops By Marjorie Gordon in 1987 proposed functional health patterns as a guide for establishing a comprehensive nursing data base. By using these categories it’s possible to create a systematic and standardized approach to data collection, and enable the nurse to determine the following aspects of health and human function:

11 Gordon’s Functional Health Patterns

1. Health Perception Health Management Pattern
2. Nutritional Metabolic Pattern
3. Elimination Pattern
4. Activity Exercise Pattern
5. Sleep Rest Pattern
6. Cognitive-Perceptual Pattern
7. Self-Perception-Self-Concept Pattern
8. Role-Relationship Pattern
9. Sexuality-Reproductive
10. Coping-Stress Tolerance Pattern
11. Value-Belief Pattern

Health Perception and Health Management. It’s focused on the person’s perceived level of health and well-being, and on practices for maintaining health. Also evaluated Habits including smoking and alcohol or drug use.

• Contamination
• Disturbed energy field
• Effective therapeutic regimen management
• Health-seeking behaviors (specify)
• Ineffective community therapeutic regimen management
• Ineffective family therapeutic regimen management
• Ineffective health maintenance
• Ineffective protection
• Ineffective therapeutic regimen management
• Noncompliance (ineffective Adherence)
• Readiness for enhanced immunization status
• Readiness for enhanced therapeutic regimen management
• Risk for contamination
• Risk for infection
• Risk for injury
• Risk for perioperative positioning injury
• Risk for poisoning
• Risk for sudden infant death syndrome
• Risk for suffocation
• Risk for trauma
• Risk-prone health behavior

Nutritional Metabolic Pattern it’s focused on the pattern of food and fluid consumption relative to metabolic need. Is evaluated the adequacy of local nutrient supplies.  Actual or potential problems related to fluid balance, tissue integrity, and host defenses may be identified as well as problems with the gastrointestinal system.

• Adult failure to thrive
• Deficient fluid volume: [isotonic]
• [Deficient fluid volume: hyper/hypotonic]
• Effective breastfeeding [Learning Need]
• Excess fluid volume
• Hyperthermia
• Hypothermia
• Imbalanced nutrition: more than body requirements
• Imbalanced nutrition: less than body requirements
• Imbalanced nutrition: risk for more than body requirements
• Impaired dentition
• Impaired oral mucous membrane
• Impaired skin integrity
• Impaired swallowing
• Impaired tissue integrity
• Ineffective breastfeeding
• Ineffective infant feeding pattern
• Ineffective thermoregulation
• Interrupted breastfeeding
• Latex allergy response
• Nausea
• Readiness for enhanced fluid balance
• Readiness for enhanced nutrition
• Risk for aspiration
• Risk for deficient fluid volume
• Risk for imbalanced fluid volume
• Risk for imbalanced body temperature
• Risk for impaired liver function
• Risk for impaired skin integrity
• Risk for latex allergy response
• Risk for unstable blood glucose

Elimination Pattern. It’s focused on excretory patterns (bowel, bladder, skin).

• Bowel incontinence
• Constipation
• Diarrhea
• Functional urinary incontinence
• Impaired urinary elimination
• Overflow urinary incontinence
• Perceived constipation
• Readiness for enhanced urinary elimination,
• Reflex urinary incontinence
• Risk for constipation
• Risk for urge urinary incontinence
• Stress urinary incontinence
• Total urinary incontinence
• Urge urinary incontinence
• [acute/chronic] Urinary retention

Activity and Exercise Pattern. It’s focused on the activities of daily living requiring energy expenditure, including self-care activities, exercise, and leisure activities.

• Activity intolerance
• Autonomic dysreflexia
• Decreased cardiac output
• Decreased intracranial adaptive capacity
• Deficient diversonal activity
• Delayed growth and development
• Delayed surgical recovery
• Disorganized infant behavior
• Dysfunctional ventilatory weaning response
• Fatigue
• Impaired spontaneous ventilation
• Impaired bed mobility
• Impaired gas exchange
• Impaired home maintenance
• Impaired physical mobility
• Impaired transfer ability
• Impaired walking
• Impaired wheelchair mobility
• Ineffective airway clearance
• Ineffective breathing pattern
• Ineffective tissue perfusion
• Readiness for enhanced organized infant behavior
• Readiness for enhanced self care
• Risk for delayed development
• Risk for disorganized infant behavior
• Risk for disproportionate growth
• Risk for activity intolerance
• Risk for autonomic dysreflexia
• Risk for disuse syndrome
• Sedentary lifestyle
• Self-care deficit
• Wandering

Cognitive-Perceptual Pattern. It’s focused on the ability to comprehend and use information and on the sensory functions. Neurologic functions, Sensory experiences such as pain and altered sensory input.

• Acute confusion
• Acute pain
• Chronic confusion
• Chronic pain
• Decisional conflict
• Deficient knowledge
• Disturbed sensory perception
• Disturbed thought processes
• Impaired environmental interpretation syndrome
• Impaired memory
• Readiness for enhanced comfort
• Readiness for enhanced decision making
• Readiness for enhanced knowledge
• Risk for acute confusion
• Unilateral neglect

Sleep Rest Pattern. It’s focused on the person’s sleep, rest, and relaxation practices. To identified dysfunctional sleep patterns, fatigue, and responses to sleep deprivation.

• Insomnia
• Readiness for enhanced sleep
• Sleep deprivation

Self-Perception-Self-Concept Pattern its focused on the person’s attitudes toward self, including identity, body image, and sense of self-worth.

• Anxiety
• disturbed Body image
• Chronic low self-esteem
• Death anxiety
• Disturbed personal identity
• Fear
• Hopelessness
• Powerlessness
• Readiness for enhanced hope
• Readiness for enhanced power
• Readiness for enhanced self-concept
• Risk for compromised human dignity
• Risk for loneliness
• Risk for powerlessness
• Risk for situational low self-esteem
• Risk for [/actual] other-directed violence
• Risk for [actual/] self-directed violence
• Situational low self-esteem

Role-Relationship Pattern. It’s focused on the person’s roles in the world and relationships with others. Evaluated Satisfaction with roles, role strain, or dysfunctional relationships.

• Caregiver role strain
• Chronic sorrow
• Complicated grieving
• Dysfunctional family processes: alcoholism (substance abuse)
• Grieving
• Impaired social interaction
• Impaired verbal communication
• Ineffective role performance
• Interrupted family processes
• Parental role conflict
• Readiness for enhanced communication
• Readiness for enhanced family processes
• Readiness for enhanced parenting
• Relocation stress syndrome
• Risk for caregiver role strain
• Risk for complicated grieving
• Risk for impaired parent/infant/child attachment
• Risk for relocation stress syndrome
• Social isolation

Sexuality and Reproduction. It’s focused on the person’s satisfaction or dissatisfaction with sexuality patterns and reproductive functions.

• Ineffective sexuality patterns
• Rape-trauma syndrome
• Sexual dysfunction

Coping-Stress Tolerance Pattern. its focused on the person’s perception of stress and coping strategies Support systems, evaluated symptoms of stress, effectiveness of a person’s coping strategies.

• Compromised family coping
• Defensive coping
• Disabled family coping
• Impaired adjustment
• Ineffective community coping
• Ineffective coping
• Ineffective denial
• Post-trauma syndrome
• Readiness for enhanced community coping
• Readiness for enhanced coping
• Readiness for enhanced family coping
• Risk for self-mutilation
• Risk for suicide
• Risk for post-trauma syndrome
• Self-mutilation
• Stress overload

Value-Belief Pattern it’s focused on the person’s values and beliefs.

• Impaired religiosity
• Moral distress
• Readiness for enhanced religiosity
• Readiness for enhanced spiritual well-being
• Risk for impaired religiosity
• Risk for spiritual distress
• Spiritual distress

Etika berasal dari bahasa Yunani ethos. Istilah etika bila ditinjau dari aspek etimologis memiliki makna kebiasaan dan peraturan perilaku yang berlaku dalam masyarakat. Menurut pandangan Sastrapratedja (2004), etika dalam konteks filsafat merupakan refleksi filsafati atas moralitas masyarakat sehingga etika disebut pula sebagai filsafat moral. Etika membantu manusia untuk melihat secara kritis moralitas yang dihayati masyarakat, etika juga membantu kita untuk merumuskan pedoman etis yang lebih adekuat dan norma-norma baru yang dibutuhkan karena adanya perubahan yang dinamis dalam tata kehidupan masyarakat. Sedangkan etika dalam ranah penelitian lebih menunjuk pada prinsip-prinsip etis yang diterapkan dalam kegiatan penelitian.

Peneliti dalam melaksanakan seluruh kegiatan penelitian harus memegang teguh sikap ilmiah (scientific attitude) serta menggunakan prinsip-prinsip etika penelitian. Meskipun intervensi yang dilakukan dalam penelitian tidak memiliki risiko yang dapat merugikan atau membahayakan subyek penelitian, namun peneliti perlu mempertimbangkan aspek sosioetika dan menjunjung tinggi harkat dan martabat kemanusiaan (Jacob, 2004).

Empat prinsip utama yang perlu dipahami oleh (Milton, 1999; Loiselle, Profetto-McGrath, Polit & Beck, 2004).

1. Prinsip menghormati harkat dan martabat manusia (respect for human dignity), peneliti perlu mempertimbangkan hak-hak subyek untuk mendapatkan informasi yang terbuka berkaitan dengan jalannya penelitian serta memiliki kebebasan menentukan pilihan dan bebas dari paksaan untuk berpartisipasi dalam kegiatan penelitian (autonomy). Beberapa tindakan yang terkait dengan prinsip menghormati harkat dan martabat manusia, adalah: peneliti mempersiapkan formulir persetujuan subyek (informed consent) yang terdiri dari: (1) penjelasan manfaat penelitian; (2) penjelasan kemungkinan risiko dan ketidaknyamanan yang dapat ditimbulkan; (3) penjelasan manfaat yang akan didapatkan; (4) persetujuan peneliti dapat menjawab setiap pertanyaan yang diajukan subyek berkaitan dengan prosedur penelitian; (5) persetujuan subyek dapat mengundurkan diri kapan saja; dan (6) jaminan anonimitas dan kerahasiaan. Namun kadangkala, formulir persetujuan subyek tidak cukup memberikan proteksi bagi subyek itu sendiri terutama untuk penelitian-penelitian klinik karena terdapat perbedaan pengetahuan dan otoritas antara peneliti dengan subyek (Sumathipala & Siribaddana, 2004). Kelemahan tersebut dapat diantisipasi dengan adanya prosedur penelitian (Syse, 2000).
2. Prinsip menghormati privasi dan kerahasiaan subyek penelitian (respect for privacy and confidentiality), setiap manusia memiliki hak-hak dasar individu termasuk privasi dan kebebasan individu. Pada dasarnya penelitian akan memberikan akibat terbukanya informasi individu termasuk informasi yang bersifat pribadi. Sedangkan, tidak semua orang menginginkan informasinya diketahui oleh orang lain, sehingga peneliti perlu memperhatikan hak-hak dasar individu tersebut. Dalam aplikasinya, peneliti tidak boleh menampilkan informasi mengenai identitas baik nama maupun alamat asal subyek dalam kuesioner dan alat ukur apapun untuk menjaga anonimitas dan kerahasiaan identitas subyek. Peneliti dapat menggunakan koding (inisial atau identification number) sebagai pengganti identitas responden.
3. Prinsip keadilan dan inklusivitas (respect for justice and inclusiveness), prinsip keadilan memiliki konotasi keterbukaan dan adil. Untuk memenuhi prinsip keterbukaan, penelitian dilakukan secara jujur, hati-hati, profesional, berperikemanusiaan, dan memperhatikan faktor-faktor ketepatan, keseksamaan, kecermatan, intimitas, psikologis serta perasaan religius subyek penelitian. Lingkungan penelitian dikondisikan agar memenuhi prinsip keterbukaan yaitu kejelasan prosedur penelitian. Keadilan memiliki bermacam-macam teori, namun yang terpenting adalah bagaimanakah keuntungan dan beban harus didistribusikan di antara anggota kelompok masyarakat. Prinsip keadilan menekankan sejauh mana kebijakan penelitian membagikan keuntungan dan beban secara merata atau menurut kebutuhan, kemampuan, kontribusi dan pilihan bebas masyarakat. Sebagai contoh dalam prosedur penelitian, peneliti mempertimbangkan aspek keadilan gender dan hak subyek untuk mendapatkan perlakuan yang sama baik sebelum, selama, maupun sesudah berpartisipasi dalam penelitian.
4. Prinsip memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan (balancing harms and benefits), peneliti melaksanakan penelitian sesuai dengan prosedur penelitian guna mendapatkan hasil yang bermanfaat semaksimal mungkin bagi subyek penelitian dan dapat dijeneralisasikan di tingkat populasi (beneficence). Peneliti meminimalisasi dampak yang merugikan bagi subyek (nonmaleficence). Apabila intervensi penelitian berpotensi mengakibatkan cedera atau stres tambahan maka subyek dikeluarkan dari kegiatan penelitian untuk mencegah terjadinya cedera, kesakitan, stres, maupun kematian subyek penelitian.

Jika anda ingin masuk di dalamnya klik dibawah ini

http://www.lifenurses.com/category/nursing-diagnosis/

Activity Intolerance

Activity Intolerance,

Risk for Airway Clearance,

Ineffective Anxiety

Anxiety, Death

Aspiration,

Risk for Attachment,

Parent/Infant/Child, Risk for Impaired

Autonomic Dysreflexia Autonomic Dysreflexia, Risk for Blood Glucose, Risk for Unstable Body Image, Disturbed

Body Temperature: Imbalanced, Risk for

Bowel Incontinence Breastfeeding, Effective Breastfeeding, Ineffective Breastfeeding, Interrupted Breathing Pattern, Ineffective Cardiac Output, Decreased Caregiver Role Strain Caregiver Role Strain, Risk for

Comfort, Readiness for Enhanced Communication: Impaired, Verbal Communication, Readiness for Enhanced Confusion, Acute

Confusion, Acute, Risk for Confusion, Chronic Constipation

Constipation, Perceived Constipation, Risk for Contamination Contamination, Risk for

Coping: Community, Ineffective

Coping: Community, Readiness for Enhanced

Coping, Defensive

Coping: Family, Compromised

Coping: Family, Disabled

Coping: Family, Readiness for Enhanced Coping (Individual), Readiness for Enhanced Coping, Ineffective

Decisional Conflict

Decision Making, Readiness for Enhanced

Denial, Ineffective

Dentition, Impaired Development: Delayed, Risk for Diarrhea

Disuse Syndrome, Risk for Diversional Activity, Deficient Energy Field, Disturbed

Environmental Interpretation Syndrome, Impaired

Failure to Thrive, Adult

Falls, Risk for

Family Processes, Dysfunctional: Alcoholism

Family Processes, Interrupted

Family Processes, Readiness for Enhanced

Fatigue

Fear

Fluid Balance, Readiness for Enhanced

Fluid Volume, Deficient

Fluid Volume, Deficient, Risk for

Fluid Volume, Excess

Fluid Volume, Imbalanced, Risk for

Gas Exchange, Impaired

Grieving

Grieving, Complicated

Grieving, Risk for Complicated Growth, Disproportionate, Risk for Growth and Development, Delayed Health Behavior, Risk-Prone

Health Maintenance, Ineffective Health-Seeking Behaviors (Specify) Home Maintenance, Impaired

Hope, Readiness for Enhanced

Hopelessness

Human Dignity, Risk for Compromised

Hyperthermia

Hypothermia

Immunization Status, Readiness for Enhanced

Infant Behavior, Disorganized

Infant Behavior: Disorganized, Risk for

Infant Behavior: Organized, Readiness for

Enhanced

Infant Feeding Pattern, Ineffective

Infection, Risk for Injury, Risk for Insomnia

Intracranial Adaptive Capacity, Decreased

Knowledge, Deficient (Specify)

Knowledge (Specify), Readiness for Enhanced

Latex Allergy Response

Latex Allergy Response, Risk for Liver Function, Impaired, Risk for Loneliness, Risk for

Memory, Impaired

Mobility: Bed, Impaired Mobility: Physical, Impaired Mobility: Wheelchair, Impaired Moral Distress

Nausea

Neurovascular Dysfunction: Peripheral, Risk for

Noncompliance (Specify)

Nutrition, Imbalanced: Less than Body

Requirements

Nutrition, Imbalanced: More than Body Requirements

Nutrition, Imbalanced: More than Body

Requirements, Risk for Nutrition, Readiness for Enhanced Oral Mucous Membrane, Impaired Pain, Acute

Pain, Chronic

Parenting, Impaired

Parenting, Readiness for Enhanced Parenting, Risk for Impaired Perioperative Positioning Injury, Risk for Personal Identity, Disturbed

Poisoning, Risk for

Post-Trauma Syndrome

Post-Trauma Syndrome, Risk for

Power, Readiness for Enhanced

Powerlessness Powerlessness, Risk for Protection, Ineffective Rape-Trauma Syndrome

Rape-Trauma Syndrome: Compound Reaction Rape-Trauma Syndrome: Silent Reaction Religiosity, Impaired

Religiosity, Readiness for Enhanced Religiosity, Risk for Impaired Relocation Stress Syndrome Relocation Stress Syndrome, Risk for Role Conflict, Parental

Role Performance, Ineffective

Sedentary Lifestyle

Self-Care, Readiness for Enhanced Self-Care Deficit: Bathing/Hygiene Self-Care Deficit: Dressing/Grooming Self-Care Deficit: Feeding

Self-Care Deficit: Toileting

Self-Concept, Readiness for Enhanced

Self-Esteem, Chronic Low

Self-Esteem, Situational Low

Self-Esteem, Risk for Situational Low

Self-Mutilation

Self-Mutilation, Risk for

Sensory Perception, Disturbed (Specify: Auditory, Gustatory, Kinesthetic, Olfactory Tactile, Visual)

Sexual Dysfunction Sexuality Pattern, Ineffective Skin Integrity, Impaired

Skin Integrity, Risk for Impaired

Sleep Deprivation

Sleep, Readiness for Enhanced Social Interaction, Impaired Social Isolation

Sorrow, Chronic

Spiritual Distress

Spiritual Distress, Risk for

Spiritual Well-Being, Readiness for Enhanced

Spontaneous Ventilation, Impaired

Stress, Overload

Sudden Infant Death Syndrome, Risk for

Suffocation, Risk for

Suicide, Risk for

Surgical Recovery, Delayed

Swallowing, Impaired

Therapeutic Regimen Management: Community, Ineffective

Therapeutic Regimen Management, Effective

Therapeutic Regimen Management: Family, Ineffective

Therapeutic Regimen Management, Ineffective

Therapeutic Regimen Management, Readiness for

Enhanced Thermoregulation, Ineffective Thought Processes, Disturbed Tissue Integrity, Impaired

             Tissue Perfusion, Ineffective (Specify: Cerebral, Cardiopulmonary, Gastrointestinal, Renal)

Tissue Perfusion, Ineffective, Peripheral

Transfer Ability, Impaired Trauma, Risk for Unilateral Neglect

Urinary Elimination, Impaired

Urinary Elimination, Readiness for Enhanced

Urinary Incontinence, Functional

Urinary Incontinence, Overflow Urinary Incontinence, Reflex Urinary Incontinence, Stress Urinary Incontinence, Total Urinary Incontinence, Urge

Urinary Incontinence, Risk for Urge

 Urinary Retention

Ventilatory Weaning Response, Dysfunctional

Violence: Other-Directed, Risk for Violence: Self-Directed, Risk for Walking, Impaired

Wandering

Taxonomy II : Domains, Kelas dan Diagnosis

A.     Domain I : Promosi Kesehatan

Kelas 1 : Kesadaran akan Kesehatan : Rekognisi dari fungsi normal dan kesehatan

 Kelas 2 : Managemen kesehatan : identifikasi, controlling, performing dan aktifitas yang terintegrasi untuk memelihara sehat dan kesehatan

Diagnosa yang berhubungan

1. Manajemen regimen terapi efektif
2. Manajemen regimen terapi tak efektif
3. Manajemen regimen terapi keluarga tak efektif
4. Manajemen regimen terapi komuniti tak efektif
5. Perilaku mencari bantuan kesehatan
6. Pemeliharan kesehatan tak efektif
7. kerusakan pemeliharaan rumah
8. Kesiapan untuk meningkatkan Manajemen regimen terapi
9. Kesiapan untuk meningkatkan nutrisi

 B.     Domain 2 : Nutrisi

Aktifitas untuk mengambil, asimilasi dan menggunakan nutrient untuk keseimbangan jaringan, perbaikan jaringan dan memproduksi energi

Kelas 1 : Ingesti : mengambil makanan atau nutrient kedalam tubuh

Diagnosa yang berhubungan

1.      Pola makan infant tak efektif

2.      Kerusakan menelan

3.      Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

4.      Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh

5.      Risiko terhadap ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh

Kelas 2 : Digesti : aktifitas fisik dan kimia yang mengubah bahan makanan menjadi substansi yang memungkinkan diabsorpsi dan dicerna

Kelas 3 : Absorpsi: kegiatan mengambil nutrisi menuju jaringan tubuh

Kelas 4 : Metabolisme :

Kelas 5 : Hidrasi : pengambilan dan absorpsi cairan dan elektrolit

Diagnosa yang berhubungan

1. Kurang volume cairan
2. Risiko untuk kurang volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Risiko untuk ketidakseimbangan volume cairan
5. Kesiapan untuk meningkatkan keseimbangan cairan

 C.     Domain 3: Eliminasi

Sekresi dan ekskresi terhadap produk akhir dari tubuh

Kelas 1 : Fungsi Urinari

Diagnosa yang berhubungan

1.      Kerusakan eliminasi urine

2.      Retensi urine

3.      Inkontinesia urine total

4.      Inkontinensia urine fungsional

5.      Inkontinensia urine stress

6.      Inkontinensia urine tak tertahankan

7.      Inkontinensia refleks urine

8.      Risiko Inkontinensia urine tak tertahankan

9.      Kesiapan meningkatkan eliminasi urine

Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal

Diagnosa yang berhubungan

1.      Inkontinensia usus

2.      Diare

3.      Konstipasi

4.      Risiko untuk konstipasi

5.      Konstipasi dirasakan

Kelas 3: Fungsi Integumen/Kulit

Kelas 4 : Fungsi Respirasi : proses pertukaran gas dan pengeluaran produk akhir metabolisme

Diagnosa yang berhubungan

1.      Kerusakan pertukaran gas

D.     Domain 4 : Aktifitas dan Istirahat

Kelas 1 : Tidur/istirahat

Diagnosa yang berhubungan

1.      Gangguan pola tidur

2.      Kesulitan tidur

3.      Kesiapan untuk meningkatkan tidur

Kelas 2 : Aktifitas/Kegiatan : pergerakan bagian dari tubuh (mobilitas), bekerja atau menunjukkan suatu kegiatan melawan tahanan

Diagnosa yang berhubungan

1.      Risiko untuk Sindrom disuse

2.      Kerusakan mobilitas fisik

3.      Kerusakan mobilitas di tempat tidur

4.      Kerusakan mobilitas di kursi roda

5.      Kerusakan kemampuan berpindah

6.      Kerusakan berjalan

7.      Kurang aktifitas diversional (Hiburan)

8.      Kelambatan penyembuhan pembedahan

9.      Perilaku tak berubah

Kelas 3 : Keseimbangan Energi : keadaan dinamis antara pemasukan dan kebutuhan

Diagnosa yang berhubungan

1.      Gangguan bidang energi

2.      Kelemahan

Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler/Pulmoner

Diagnosa yang berhubungan

1.      Penurunan Curah Jantung

2.      Kerusakan Ventilasi Spontan

3.      Pola Nafas Takefektif

4.      Aktifitas intoleran

5.      Rsiko terhadap aktifitas intoleran

6.      Disfungsi respon penyapihan ventilator

7.      Perfusi jaringan takefektif (Spesifik : renal, cerebral, kardiopulmoner, gastrointestinal, perifer)

Kelas 5 : Perawatan Diri

Diagnosa yang berhubungan

1.      Kurang perawatan diri : Berpakaian/berhias

2.      Kurang perawatan diri : Mandi/hygiene

3.      Kurang perawatan diri : Makan

4.      Kurang perawatan diri : Toileting

E.     Domain 5 : Persepsi/Kognisi

Kelas 1 : Perhatian

Diagnosa yang berhubungan

1.      Pengabaian unilateral

Kelas 2 : Orientasi

Diagnosa yang berhubungan

1.      Sindrom kerusakan interpretasi lingkungan

2.      Wandering

Kelas 3 : Sensasi/Persepsi

Diagnosa yang berhubungan

1.      Gangguan sensori persepsi (spesifikkan : visual, auditory, kinestetik, gustatori, taktil)

Kelas 4 : Kognisi

Diagnosa yang berhubungan

1.      Kurang pengetahuan (spesifikkan)

2.      Kesiapan untuk meningkatkan pengetahuan (spesifikkan)

3.      Kebingungan akut

4.      Kebingungan kronik

5.      Kerusakan memori

6.      Gangguan proses fikir

Kelas 5 : Komunikasi

Diagnosa yang berhubungan

1.      Kerusakan komunikasi verbal

2.      Kesiapan untuk meningkatkan komunikasi

F.     Domain 6 : Persepsi – Diri : kesadaran akan diri

Kelas 1 : Konsep Diri

Diagnosa yang berhubungan

1.      Gangguan identitas diri

2.      Kelemahan

3.      Risiko terhadap ketidakberdayaan

4.      Ketidakberdayaan

5.      Risiko terhadap kesepian

6.      Kesiapan untuk meningkatkan konsep diri

Kelas 2 : Harga – Diri

Diagnosa yang berhubungan

1.      Harga diri rendah kronik

2.      Harga diri rendah situasional

3.      Risiko terhadap harga diri rendah situasional

Kelas 3 : Citra Tubuh : pencitraan diri sendiri secara mental

Diagnosa yang berhubungan

1.      Gangguan citra tubuh

G.     Domain 7 : Hubungan Peran : hubungan positif dan negatif antara individu dan kelompok

Kelas 1: Peran Pemberi Asuhan

Diagnosa yang berhubungan :

1.      Ketegangan pemberi asuhan

2.      Risiko terhadap ketegangan pemberi asuhan

3.      Kerusakan peran orang tua

4.      Risiko Kerusakan peran sebagai orang tua

5.      Kesiapan untuk meningkatkan peran sebagai orang tua

Kelas 2 : Hubungan Keluarga

Diagnosa yang berhubungan

1.      Hambatan proses keluarga

2.      Kesiapan meningkatkan proses keluarga

3.      Disfungsi proses keluarga : alkoholisme

4.      Risiko terhadap kerusakan kedekatan orang tua/anak

Kelas 3 : Penampilan Peran

Diagnosa yang berhubungan

1.      Menyusui efektif

2.      Menyusui tak efektif

3.      Menyusui terganggu

4.      Penampilan peran tak efektif

5.      Konflik peran orang tua

6.      Kerusakan interaksi sosial

H.    Domain 8 : Seksualitas

Kelas 1 : Identitas Seksual

Kelas 2 : Fungsi Seksual

Diagnosa yang berhubungan

1.      Disfungsi seksual

2.      Pola seksualitas tak efektif

Kelas 3 : Reproduksi

I.       Domain 9 : Koping/Toleransi Terhadap Stress

Kelas 1 : Respon Post-trauma

Diagnosa yang berhubungan

1.      Sindrom stres relokasi

2.      Risiko terhadap Sindrom stres relokasi

3.      Sindrom trauma perkosaan

4.      Sindrom trauma perkosaan : Reaksi diam

5.      Sindrom trauma perkosaan : Reaksi gabungan

6.      Sindrom post-trauma

7.      Risiko Sindrom post-trauma

Kelas 2 : Respon Koping

Diagnosa yang berhubungan

1.      Ketakutan

2.      Kecemasan

3.      Kecemasan akan kematian

4.      Berduka kronik

5.      Mengingkari tak efektif

6.      Berduka antisipasi

7.      Disfungsi berduka

8.      Kerusakan penilaian

9.      Koping tak efektif

10.  Ketidakmampuan koping keluarga

11.  Koping keluarga kompromi

12.  Koping defensif

13.  Koping komunitas tak efektif

14.  Kesiapan untuk meningkatkan koping (individual)

15.  Kesiapan untuk meningkatkan koping keluarga

16.  Kesiapan untuk meningkatkan koping komuniti

17.  Risiko terhadap disfungsi berduka

Kelas 3 : Neurhobehavioural Stress : respon perilaku yang melibatkan fungsi saraf dan otak

1.      Disrefleksi otonom

2.      Risiko untuk Disrefleksi otonom

3.      Perilaku bayi takteratur

4.      Risiko untuk Perilaku bayi takteratur

5.      Kesiapan untuk meningkatkan Keteraturan perilaku bayi

6.      Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

J.      Domain 10 : Prinsip Hidup

Kelas 1 : Nilai

Kelas 2 : Kepercayaan

Diagnosa yang berhubungan

1.      Kesiapan untuk meningkatkan kesehatan spiritual

Kelas 3 : Nilai/Kepercayaan/Kesesuaian Tindakan

Diagnosa yang berhubungan

1.      Distress spiritual

2.      Risiko untuk distress spiritual

3.      Konflik memutuskan (Spesifikkan)

4.      Tidak terpenuhinya (Spesifikkan)

5.      Risiko untuk kerusakan beragama

6.      Kerusakan Beragama

7.      Kesiapan untuk meningkatkan beragama

K.     Domain 11 : Keamanan/Proteksi : terbebas dari bahaya, kecelakaan fisik atau kerusakan sistem imun.

Kelas 1 : Infeksi

Diagnosa yang berhubungan

1.      Risiko terhadap infeksi

Kelas 2 : Cedera Fisik

Diagnosa yang berhubungan

1.      Kerusakan membran mukosa oral

2.      Risiko terhadap cedera

3.      Risiko terhadap cedera posisi perioperasi

4.      Risiko terjatuh

5.      Risiko terhadap trauma

6.      Kerusakan integritas kulit

7.      Risiko terhadap kerusakan integritas kulit

8.      Kerusakan integritas jaringan

9.      Kerusakan pertumbuhan gigi

10.  Risiko kekurangan nafas

11.  Risiko aspirasi

12.  Bersihan jalan nafas tak efektif

13.  Risiko terhadap disfungsi neurovaskular perifer

14.  Proteksi tak efektif

15.  Risiko terhadap sindrom kematian bayi

Kelas 3 : Kekerasan

Diagnosa yang berhubungan

1.      Risiko untuk mutilasi diri

2.      Mutilasi diri

3.      Risiko untuk mencederai orang lain

4.      Risiko untuk mencederai diri sendiri

5.      Risiko bunuh diri

Kelas 4 : Bahaya Lingkungan

Diagnosa yang berhubungan

1.      Risiko keracunan

Kelas 5 : Proses Defensif

Diagnosa yang berhubungan

1.      Respon alergi getah

2.      Risiko terhadap alergi getah

Kelas 6 : Thermoregulasi

Diagnosa yang berhubungan :

1.      Risiko terhadap ketidakseimbangan suhu tubuh

2.      Termoregulasi tak efektif

3.      Hipotermi

4.      Hipertermi

L.      Domain 12 : Kenyamanan

Kelas 1 : Kenyamanan Fisik

Diagnosa yang berhubungan

1.      Nyeri akut

2.      Nyeri kronik

3.      Mual

Kelas 2 : Kenyamanan Lingkungan

Kelas 3 : Kenyamanan Sosial

Diagnosa yang berhubungan

1.      Isolasi Sosial

M.    Domain 13 : Pertumbuhan/Perkembangan

Kelas 1 : Pertumbuhan

Diagnosa yang berhubungan

1.      Pertumbuhan dan perkembangan terhambat

2.      Risiko terhadap pertumbuhan tidak proporsional

3.      Kegagalan pertumbuhan dewasa

Kelas 2 : Perkembangan

Diagnosa yang berhubungan

1.      Pertumbuhan dan perkembangan terhambat

2.      Risiko untuk perkembangan terhambat

A.    “Administrative Controls”

1.      Pendidikan.

Mengembangkan sistem  pendidikan tentang tindakan pencegahan kepada pasien, petugas, dan pengunjung rumah sakit untuk meyakinkan  mereka dan  bertanggung jawab dalam menjalankan nya

2.      Adherence to Precaution (Ketaatan terhadap tindakan pencegahan)

Secara periodic menilai ketaatan terhadap tindakan pencegahan dan adanya perbaikan langsung

B.     “Standard Precautions”

Laksanakan Standard Precaution untuk semua pasien yang masuk ke rumah sakit

1.      Cuci tangan

a.      Cuci tangan

1)      Melakukan cuci tangan dengan menggunakan sabun biasa pada cuci tangan rutin/social

2)      Melakukan cuci tangan dengan menggunakan antiseptik pada cuci tangan prosedural

3)      Pada kondisi tertentu cuci tangan dapat dilakukan dengan menggunakan “handrubs” ( kontak diantara pasien)

b.      Cuci tangan dilakukan

1)      Setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan peralatan yang terkontaminasi, walaupun menggunakan sarung tangan

2)      Segera setelah melepas  sarung tangan

3)      Jika kontak diantara satu pasien dengan pasien lainnya

4)      Diantara prosedur berbeda pada pasien yang sama

5)      Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

6)      Sebelum dan sesudah melakukan tindakan

7)      Setelah tiba di rumahsakit dansebelum meninggalkanrumah sakit

2.      Sarung tangan

a.       Memakai sarung tangan bersih/non steril pada saat menyentuh darah, cairan tubuh dan peralatan yang terkontaminasi dan saat menangani peralatan yang habis dipakai

b.      Ganti sarung tangan diantara prosedur pada pasien yang sama

c.       Melepaskan sarung tangan segera setelah dipakai, sebelum menyentuh peralatan atau permukaan lingkungan yang tidak terkontaminasi dan sebelum ke pasien berikutnya

3.      Masker,  Pelindung mata dan wajah

a.       Memakai masker selama melakukan tindakan atau perawatan pasien yang memungkinkan terkena percikan darah atau cairan tubuh pasien

b.      Melepaskan masker setelah dipakai dan segera mencuci tangan

4.      Gaun/apron

a.       Memakai gaun selama melakukan tindakan atau perawatan pasien yang memungkinkan terkena percikan darah atau cairan tubuh pasien

b.      Segera melepas gaun dancuci tangan untuk mencegah berpindahnya mikroorganisme ke pasien dan lingkungannya

5.      Peralatan perawatan pasien

a.       Segera melakukan dekontaminasi peralatan yang dipakai setelah dibersihkan dahulu dari noda darah atau cairan tubuh pasien

b.      Membersihkan dan memproses kembali peralatan yang dipakai ulang sesuai prosedur sebelum digunakan ke pasien berikutnya

c.       Peralatan yang sekali pakai segera dibuang sesuai prosedur pembuangan limbah.

6.      Pengendalian lingkungan

a.       Tidak melakukan “fogging”  untuk tujuan menurunkan rate infeksi nosokomial pengendalian lingkungan.

b.      Melakukan pembersihan dengan cairan desinfektan setiap hari atau bila perlu pada semua permukaaan lingkungan seperti meja pasien, meja petugas, tempat tidur, peralatan samping tempat tidur pasien, standard infus, pegangan pintu.

c.       Membersihkan dan mengepel lantai dengan cairan desinfektan dua kali sehari atau bila perlu.

d.      Membatasi jumlah pengunjung pada waktu yang bersamaan.

e.       Membatasi jumlah personil pada waktu yang sama di ruangan perawatan

7.      Linen

a.       Memisahkan linen ternoda darah atau cairan tubuh dengan linen kotor tanpa noda.

b.      Memisahkan linen kotor pasien terinfeksi dengan pasien non infeksi.

c.       Tidak meletakkan linen dilantai dan mengibas-ngibaskan linen

8.      Penanganan limbah

Pemisahan limbah sesuai jenisnya diawali sejak limbah tersebut dihasilkan

a.       Limbah padat terkontaminasi dengan darah , cairan tubuh dibuang ke tempat sampah kantong plastik kuning

b.      Limbah padat tidak terkontaminasi  dengan darah, cairan tubuh dibuang ke tempat sampah kantong plastik hitam

c.       Limbah  benda tajam atau jarum dibuang ke kontainer  yang  berwarna kuning  tahan tusuk dan tahan air

9.      Kesehatan karyawan dan darah yang terinfeksi patogen

Untuk mencegah luka tusuk benda tajam:

a.       Berhati-hati saat menangani jarum, scapel, instrumen yang tajam atau alat kesehatan lainnya dengan permukaaan tajam,

b.      Jangan pernah menutup kembali jarum bekas pakai atau memanipulasinya dengan kedua tangan.

c.       Jangan pernah membengkokkan atau mematahkan jarum

d.      Buanglah benda tajam atau jarum bekas pakai kedalam wadah yang tahan tusuk dan air, dan tempatkan pada area yang mudah dijangkau dari area tindakan.

e.       Gunakan mouthpieces, resussitasi bags atau peralatan ventilasi lain sebagai alternatif mulut ke mulut.

10.  Penempatan pasien

Tempatkan pasien yang dapat menkontaminasi lingkungan atau yang tidak dapat memelihara kebersihan lingkungannya di ruangan tersendiri. Jika ruangan tersendiri tidak ada  konsultasikan dengan petugas pengendalian infeksi mengenai penempatan pasien tesebut untuk mencari alternatif.

C.    “Airborne Precaution”

1.      Penempatan pasien

a.       Tempatkan pasien di kamar tersendiri yang mempuyai persyaratan sebagai berikut:

1)      Tekanan udara kamar negatif dibandingkan dengan  area sekitarnya

2)      Pertukaran udara 6-12 kali/jam

3)      Pengeluaran udara keluar yang tepat atau mempunyai penyaringan udara yang efisien  sebelum udara dialirkan ke area lain di rumah sakit

4)      Selalu tutup pintu dan pasien berada di dalam kamar

5)      Bila kamar tersendiri tidak ada, tempatkan pasien dalam satu kamar dengan pasien lain dengan infeksi  mikroorganisme yang sama atau ditempatkan secara kohort.

6)      Tidak boleh menempatkan pasien satu kamar dengan infeksi yang berbeda

2.      Respiratory Protection

a.       Gunakan perlindungan pernapasan (N 95 respirator) ketika memasuki ruangan  pasien yang diketahui infeksi pulmonary tuberculosis

b.      Orang yang rentan  tidak dibenarkan memasuki ruangan pasien yang diketahui atau diduga mempunyai measles ( rubeola) atau varicella ( Chickenpox)

c.       Jika orang yang rentan harus memasuki ruangan pasien yang diketahui atau di duga mempunyai measles (rubeola) atau varicella, mereka harus memakai respiratory proctection( N 95) respirator

d.      Orang yang immune terhadap measles  rubeola) atau varicella tidak perlu memakai perlindungan pernapaasan

3.      Patient Trasnport

a.       Batasi area gerak pasien dan transportasi pasien dari kamar , hanya tujuan yang penting saja.

b.      Jika harusppindah atau transportasi  gunakan masker bedah pada pasien

D.    “Droplet Precaution”

1.      Penempatan pasien

a.       Tempatkan pasien di kamar tersendiri

b.      Bila pasien tidak mungkin di kamar tersendiri tempatkan pasien secara kohort

c.       Bila hal ini tidak memungkinkan tempatkan pasien dengan jarak  3 ft dengan pasien lainnya.

2.      Masker

a.       Gunakan masker bila bekerja dengan jarak  3 ft

b.      Beberapa rumah sakit menggunakan masker jika memasuki ruangan

3.      Pemindahan pasien

a.       Batasi pemindahan dan transportasi pasien dari kamar pasien, kecuali untuk tujuan  yang perlu

b.      Untuk meminimalkan penyebaran droplet selama transporasi pasien dianjurkan pakai masker

E.     “Contact  Precaution”

1.      Penempatan pasien

a.       Tempatkan pasien di kamar tersendiri

b.      Bila tidak ada kamar tersendiri tempatkan pasien secara kohort

2.      Sarung tangan dan cuci tangan

a.       Gunakan sarung tangan  sesuai prosedur

b.      Ganti sarung tangan jika sudah kontak dengan paralatan  yang terkontaminasi dengan mikroorganisme

c.       Lepaskan sarung tangan sebelum meningalkan ruangan

d.      Segera cuci tangan dengan antiseptik/antimikrobial atau handsrub

e.       Setelah melepas sarung tangan dan cuci tangan yakinkan bahwa tangan tidak menyentuh peralatan  atau lingkungan yang mungkin terkontaminas, untuk mencegah berpindahnya mikroorganisme ke pasien atau lingkungan lain

3.      Gaun

a.       Pakai gaun bersih/non steril bila memasuki kamar pasien bila diantisipasi bahwa pakaian akan kontak dengan pasien, permukaan lingkungan atau peralatan pasien didalam kamar atau jika pasien menderita inkontenensia, diare, ileostomy, colonostomy, luka terbuka

b.      Lepas gaun setelah meninggalkan ruangan

c.       Setelah melepas gaun pastikan bahwa pakaian tidak mungkin kontak dengan permukaan lingkungan  untuk menghindari berpindahnya mikroorganisme ke pasien atau lingkungan lain

4.      Transport pasien

Batasi pemindahan dan transportasi pasien dari kamar, hanya untuk tujuan yang penting saja.  Jika pasien harus pindah atau keluar dari kamarnya pastikan bahwa tindakan pencegahan di pelihara untuk mencegah atau meminimalkan resiko transmisi mikroorganisme ke pasien lain atau  permukaan lingkungan dan peralatan

5.      Peralatan perawatan pasien

a.       Jika memungkinkan gunakan peralatan non kritikal kepada pasein sendiri atau secara kohort

b.      Jika tidak memungkinkan pakai sendiri atau kohort lakukan pembersihan atau disinfeksi sebelum dipakai kepada pasien lain

Hanjakal dina kanyataanana mah teu kitu. Bulan puasa mindeng dianggap panjara, nepi ka di mana ‘leupas’ tina ugeran Romadon, urang jadi ‘residivis’ deui. Mun dina bulan puasa reureuh ngomongkeun batur, di luar bulan puasa mah dikeureuyeuh deui. Baju muslimah dibarukaan deui, ganti ku baju nu tingboleklak. Nu korupsina eureun sabot bulan puasa, kanceuh deui, jeung sajabana.
Salah? Tangtu bae, sabab cek tadi ge, lulus tina ‘diklat’ bulan Romadon kudu jadi leuwih alus tibatan samemehna. Ngan lamun dibandingkeun, nu kitu masih ‘mending’ tibatan anu sagala dirumpak salawasna, rek bulan puasa rek lain. Najan kitu, lain hartina ‘residivis’ bulan puasa leuwih alus tibatan nu sagala dirumpak, sabab nu alus mah tangtuna oge nu salawasna ngalakukeun kahadean.
***
Saperti Romadon nu geus kaliwat, poe mimiti sumanget pisan niat taraweh di masjid. Hanjakal nu tadina rek solat husu teh kaganggu ku nu gogorowokan sataker kebek, “Allohumma sholli wasalim ‘alaa sayyidinaa Muhammaaaaad!!!” Mangkaning tiap aweh salam eta teh.
Astaghfirulloohal adziem! Maenya muji kangjeng Nabi kudu digorowokkeun siga nu siwah? Mending lamun budak leutik, di ma’lum keneh. ieu mah kolot atuda! Niat rek sholat taraweh dibarengan ku sumanget opat lima ngadadak lempes, dumadakan ilang tanpa karana. Rek ngejat asa teu pantes, nya ngawayahnakeun milu solat nepi ka anggeus. Balik ti masjid aya budak ngalungkeun petasan, ngabeledag tarik pisan. Emh, Gustiii.. Sabaaar, sabaaar… Ku loba pisan gogoda jeung piambekeun teh.
Isukna kuring taraweh sorangan, di imah. Tiis ceuli herang mata. Gusti, mugi-mugi katampi. Sanaos tetebiheun tina sampurna, mugi-mugi abdi sing tiasa ngeker diri sapapanjangna sarta henteu kalebet kana golongan residivis Romadon. Amin.